4세대 실손의료비 갈아타야 할까?

실손의료보험이란

병원이나 약국에서 실제로 지출한 의료비를 보장하는 보험을 말합니다.

 

보험이 가입된 시기, 보험회사, 가입된 상품 등에 따라 

실제로 지출한 금액의 80%~90%까지를 보장합니다.

 

2009년 이전 1세대 보험에 가입하셨던 분들은 오천원 빼고 다 보장해주는 보험도 있습니다.

 

'실제 사용한 비용만큼 보장한다"고 해서 줄여서 "실비"보험이라고도 합니다.

금융감독원 통계에 따르면 2020년 실비 손해보험 손실액은 약 2.5조원이라고 합니다.

특히 과도한 비급여 의료행위와 미용목적의 의료행위가 손실에 큰 부담을 주고 있습니다.

상품별 보험손익(단위 : 억원, %)

구분

1세대(舊실손)

2세대(표준화실손)

3세대(新실손)

기타*

계

’19년

’20년

증감

’19년

’20년

증감

’19년

’20년

증감

’19년

’20년

증감

’19년

’20년

증감

생보

△82

△123

△50.0

△1,534

△1,167

23.9

△96

△211

△119.8

124

187

50.8

△1,588

△1,314

17.3

손보

△11,400

△12,715

△11.5

△11,443

△10,250

10.4

△1,250

△1,556

△24.5

548

827

50.9

△23,545

△23,694

△0.6

합계

△11,482

△12,838

△11.8

△12,977

△11,417

12.0

△1,346

△1,767

△31.3

672

1,014

50.9

△25,133

△25,008

0.5

<출처:금융감독원>

손해율이 어마어마하기 때문에 보험회사는 이것을 회복하려 매년 보험료 인상을 하고 있습니다.

 

보험료의 갱신은 내가 얼마나 보험을 썼느냐가 아니라

전체 이용자들이 얼마나 썼느냐에 따라 전체 손해율을 계산하여

나이나 성별에 따라 산정이 되기 때문에

 

내가 병원에 많이 가지 않았다고 해도 엄청난 갱신 보험료를 감당해야하는 경우도 발생합니다.

 

특히 직접적으로 질병으로 인한 의료비가 발생할 가능성이 높은 50대이후에는

5년만에 3년에 갱신된 보험료가 깜짝 놀랄정도로 큰 경우가 많습니다.

때문에 2021.07월부터 시행된 4세대 실손의료비를 갈아 타야할까?

고민이 되시는 분이 많을거라고 예상됩니다.

 

그럼 4세대 실손의료비는 무엇이 어떻게 달라졌는지 구체적으로 알아보겠습니다.

 

1. 보장 금액의 축소(자기 부담금 비율상승) 

 

 

불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기부담금과 공제 금액이 높아졌습니다.

 

(예)만약에 통원비로 종합에서 급여로 병원비 10만원을 썼을 경우 3세대 실손의료비 같은 경우는 

보험에 따라 공제금액 1만원을 제외한 금액 또는 90%가 지급이 되었다고 하면

4세대 실손의료비는 2만원 또는 80%가 지급이 된다고 보면 됩니다.

 

 2. 1일 통원한도 변경

1일간 내가 병원에서 쓸수 있는 한도인 통원한도가 변경되었습니다.

1,2세대	10만원~50만원
3세대	병원비 25만원/ 약제비 5만원
4세대	통합 20만원(병원비 약제비 구분없음)

이전에 1,2세대 실손의료비에 가입하신 분들은 5000원을 공제하고 10만원까지(통상적인 대부분의 보험, 보험회사 상품마다 차이가 큼) 보험료가 지급되는 대신 10만원이 넘는 치료비에 대해서는 지급받지 못했습니다.

 

무슨 얘기냐고 하면 만약 질병으로 15만원이 넘는 치료비를 썼다고 하면 10만원까지 밖에 지급이 안되었다는 겁니다.

 

그리고 3세대 실손을 가지고 계신 분은 당뇨나 고혈압 등 약값을 9만원 가량 내더라도 약값과 병원비는 구분되어져 있어서 5만원이 넘는 약제비는 지급받지 못했습니다.

 

그러나 4세대 실손을 가입하면 병원비와 약제비 구분없이 20만원까지 보장받을 수 있기 때문에 5만원이 넘는 약제비도 받을수 있습니다. 물론 기본적인 공제 금액은 이전의 실손의료비보다 크겠지만요.

 

 

3.재가입 주기의 단축

기존 3세대 실손의료비 재가입 기간 15년에서 3년(현재기준) 으로 기간이 단축되었습니다.

재가입 주기를 갱신주기와 오해하시는 분이 계실수도 있는데 재가입주기=갱신주기(X)

보험회사에서 다시 실비를 가입하는 주기를 말합니다.

 

그럼 다시 재가입하면 되는거 아냐? 라고 말씀하시는 분도 계실지 모르겠지만

그건 보험 회사에서 재가입을 받아줄 때 가능한 얘기입니다.

물론 금융감독위원회의 4세대 실손 개정안에는

 

"보험회사는 재가입주기 도래 時, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못합니다."

라고 나와있습니다. 하지만 주변에 종종 벌써부터 내 실비 보험 보장기간이 끝나버렸다라고 말씀을 하시는 분이 계시는데 그건 보장 기간이 끝나버렸기 때문입니다. 

 

4.보장범위의 축소 및 확대

 

구분	급여(주계약)	비급여(특약)
기본 방향	보장 확대	① 보험금 누수 방지 ② 소비자의 합리적 의료이용 유도 ▶ 가입자 간 보험료 부담 형평성 제고
보장 범위	① 불임 관련 질환 ② 선천성 뇌질환 ③ 치료 필요성이 인정되는 피부 질환 ▶ 보장 확대	① 도수치료 보장범위 제한 ② 비급여 주사제 보장기준 정비

 

4세대 실손보험은 불임이나 선천성 뇌질환, 비만, 피부질환 등 보장이 확대되는 점도 있는 반면에 

기존에 과잉 진료되었던 도수 치료, 비급여 주사제에 대한 보장 기준이 엄격해집니다.

 

특약에 가입한 경우, 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는

최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로

증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장하여 드립니다.

 

5.보험료 차등제 도입

가장 크게 바뀐 것은 보험료 차등제 도입입니다.

그동안 논의 되어 왔던 많이 쓴 사람이 많이 내고 적게 쓴 사람은 보험료를 할인해 주는 제도가 

4세대 실손의료비에서는 적용이 됩니다.

 

                             <출처: 금융감독원 보도자료>

 

전년도 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로

1-5등급까지가 나뒤어 내년의 비급여 보험료가 결정됩니다.

 

* 비급여 보험료 = 기준보험료* × (1+할인･할증율)

실손의료비를 많이 안쓰시는 5등급이신 분은 4세대 실손의료비가 

보험료 측면에서는 유리하다고 할수 있겠습니다.

하지만 평소 비급여 도수치료나 주사치료 많이 사용하시는 분은 1등급에 해당되면

보험료가 폭발적으로 상승할 수도 있으니 계약전환은 비추천드립니다.

 

그럼 오늘은 4세대 실손의료비에 대하여 알아보았습니다.

"사야 내꺼된다"의 소비전문이었습니다.